toelichting over de behandeling van parodontitis en de rol van een operatie en antibioticum

Parodontologie Praktijk Fokkema

is een verwijspraktijk voor tandvleesproblemen. Dit houdt in dat er altijd een verwijzing van de eigen tandarts of mondhygiënist nodig is om een afspraak te kunnen maken. Lees op deze site meer over wat een parodontoloog doet of wat parodontitis is en ontdek wanneer een verwijzing zinvol kan zijn. Let op als je binnenkort een afspraak in onze praktijk hebt, beantwoord dan vooraf de triagevragen met betrekking tot het coronavirus.

Hoe behandel je parodontitis?

Parodontitis kan lang onopgemerkt blijven, omdat het niet of nauwelijks (pijn)klachten veroorzaakt, of pas in een heel laat stadium als de tanden en kiezen inmiddels flink los staan. Behandeling is vaak dan niet meer mogelijk, waardoor de tanden of kiezen getrokken moeten worden en in sommige extreme gevallen het hele gebit.

Bij parodontitis zal door het verlies van steunweefsel (wortelvlies en kaakbot) rondom de wortel, het tandvlees zich in de loop van de tijd gaan terugtrekken, vooral tussen de tanden en kiezen. Eenmaal afgebroken kaakbot, maar ook teruggetrokken tandvlees, groeit niet of nauwelijks meer terug. Daarom is vroegtijdige behandeling belangrijk, want hoe meer steunweefsel rondom de wortel van een tand of kies verloren is gegaan, hoe moeilijker het wordt om de tand of kies te behouden door middel van een behandeling.

Het doel van de behandeling is dat de ruimtes tussen de tanden en het tandvlees (zogen. pockets oftewel zakjes) ondieper worden en dat het tandvlees niet meer ontstoken is. Hierdoor is de situatie door middel van een goede mondhygiëne onder controle te houden, tenminste als de pockets ofwel zakjes tussen de tanden en het tandvlees ondiep of matig verdiept zijn. Lees hieronder verder hoe dit bereikt kan worden.

Mondhygiëne en professionele gebitsreiniging

Omdat parodontitis een ontsteking is, die veroorzaakt wordt door bacteriën afkomstig uit de mondholte, is het onder controle brengen van deze bacteriën van het grootste belang. Hierdoor zal de ontsteking afnemen of zelfs verdwijnen, waardoor het tandvlees zich kan herstellen en in de loop van de tijd weer kan aanhechten. Door de parodontitis ligt het tandvlees los om de tanden heen en is er als het ware een verdiept zakje (pocket) ontstaan, waarin zich bacteriën ophopen en een ontsteking veroorzaken.

Schematische dwarsdoorsnedes van een tand met gingivitis en parodontitis en onbehandelde en behandelde parodontitis

       
Afbeelding 1 toont gingivitis waarbij het tandvlees rood en gezwollen is en bij het poetsen gaat bloeden. Afbeeldingen 2 en 3 tonen parodontitis waarbij deze symptomen afwezig kunnen zijn, ondanks dat er een ontsteking dieper onder het tandvlees zit. Afbeelding 2 toont parodontitis waarbij het tandvlees teruggetrokken is. Afbeelding 3 toont parodontitis waarbij het tandvlees nog niet terug getrokken is, maar waardoor er een dieper zakje onder het tandvlees zit (pocket) en waarin zich meer bacteriën hebben opgehoopt, die bovendien verkalkt zijn tot zwart tandsteen.. Ondanks het verschil in diepte van de pocket is bij beide situaties van parodontitis evenveel kaakbot aangetast. In afbeelding 4 is de parodontitis succesvol genezen na de behandeling, dankzij een goede mondhygiëne: de ontsteking is verdwenen en het tandvlees is opnieuw aangehecht, waardoor er geen verdiept zakje meer is. In afbeelding 5 hebben zich opnieuw bacteriën onder het tandvlees genesteld, omdat er geen goede mondhygiëne aanwezig is, waardoor het zakje sterk verdiept blijft en de ontsteking weer terugkeert. De situatie is onveranderd en zal op de lange termijn verslechteren. 

De zakjes (pockets) zijn vaak bij parodontitis te diep, waardoor met een goede mondhygiëne de bacteriën onvoldoende onder het tandvlees bestreden kunnen worden. Daarom moeten de bacteriën dieper onder het tandvlees verwijderd worden door de mondhygiënist, net als het tandsteen onder het tandvlees dat ook niet met een goede mondhygiëne verwijderd kan worden. De mondhygiënist zal onder verdoving diep onder het tandvlees reinigen en de wortels glad maken, echter deze professionele gebitsreiniging alleen kan parodontitis ook niet succesvol bestrijden. Als er geen goede mondhygiëne is, keert de ontsteking weer terug, omdat de bacteriën vanuit de mondholte zich binnen een paar maanden weer tot diep onder het tandvlees nestelen (zie bovenstaande afbeelding). Hierdoor zal op de lange termijn de situatie zich verder verslechteren.

Daarom is het ontwikkelen van een goede mondhygiëne* heel erg belangrijk. Hiermee wordt de ophoping van nieuwe bacteriën onder het tandvlees voorkomen, waardoor het tandvlees kan genezen en zich herstellen na de behandeling door de mondhygiënist. Bij voorkeur worden de instructies voor een goede mondhygiëne gegeven, vóórdat de professionele gebitsreiniging door de mondhygiënist plaats vindt.

Door middel van de behandeling zal het tandvlees zich opnieuw aan de wortel van de tand of kies hechten, waardoor een ondiep zakje (pocket) ontstaat tussen de tand en het tandvlees (zie bovenstaande afbeelding). Deze situatie lijkt op de oorspronkelijke, waarin nog geen sprake was van parodontitis maar van gezond tandvlees en een ondiep zakje (pocket), dat veel beter te onderhouden is met een goede mondhygiëne. Het enige verschil met de oorspronkelijke situatie is, dat het tandvlees minder hoog aanligt en de wortels iets bloot zijn komen te liggen, omdat het aangetaste bot en het wortelvlies niet meer terugkomen. Echter op deze manier kunnen de eigen tanden en kiezen wel behouden blijven en is bovendien de mond gezond en de adem fris.

* meer lezen over een goede mondhygiëne? kijk dan op de pagina Links onder de kop Mondverzorging of bekijk het filmpje dat uitleg geeft waarom reinigen tussen de tanden en kiezen naast tandenpoetsen belangrijk is voor een goede mondhygiëne

Complicerende factoren

Niet in alle situaties treedt echter een goed herstel op van het tandvlees met ondiepe zakjes (pockets) tot gevolg, ondanks het instellen van een goede mondhygiëne en een professionele gebitsreiniging. Uit wetenschappelijk onderzoek maar ook uit klinische ervaringen is gebleken, dat het effect van de tandvleesbehandeling minder effectief is bij rokers en op bepaalde plaatsen in het gebit en bij bepaald soort type aantasting van het kaakbot. Deze omstandigheden, die voor een minder goede uitkomst van de behandeling kunnen zorgen, worden complicerende factoren genoemd en worden hieronder verder toegelicht.

Het stoppen met roken is een belangrijk onderdeel van de behandeling van parodontitis, omdat hiermee de doorbloeding van het tandvlees weer toeneemt waardoor de genezing van het tandvlees na de behandeling verbetert. Daarnaast neemt in de loop van de tijd de elasticiteit van het tandvlees ook weer toe, waardoor een betere aanhechting kan optreden na de tandvleesbehandeling en pockets (zakjes) minder diep worden. Bij rokers blijven namelijk de zakjes (pockets) vaker dieper na de behandeling van parodontitis, waardoor de situatie op de langere termijn minder goed onder controle te houden is. Hierdoor is de kans op ontsteking en verdergaand verlies van het kaakbot groter en verslechtert daarmee de tandvleessituatie. Hierbij speelt ook nog een andere factor een negatieve rol in de verslechtering, namelijk dat rokers vaak de toegenomen tandvleesontsteking niet opmerken, omdat de signalen ervan onderdrukt zijn door de verminderde doorbloeding van het tandvlees bij rokers. Hierdoor treden de typische symptomen van een tandvleesontsteking, zoals roodheid, zwelling en bloedend tandvlees, minder op en wordt de ontsteking minder opgemerkt in de mond. Één en ander betekent dat het stoppen met roken of door niet te roken de kansen op een succesvolle behandeling van parodontitis worden vergroot.

lees meer over de effecten van roken op de tandvleesconditie en de relatie met parodontitis op de pagina Wat is parodontitis? onder de kop Risicofactoren voor parodontitis. 

De plaatsen in het gebit waar de tandvleesbehandeling ondanks een goede mondhygiëne vaker een minder goede uitkomst tot gevolg heeft, worden gekenmerkt door diepe botdefecten en ruimtes tussen de wortels van kiezen. Omdat de grote kiezen meerdere wortels hebben kan er ook kaakbot tussen de wortels zijn aangetast, waardoor ruimte ontstaat tussen de wortels en waarin zich bacteriën ophopen en een ontsteking veroorzaken. Deze situatie maar ook diepe botdefecten zijn lastiger te bereiken voor de mondhygiënist, waardoor deze plaatsen in het gebit vaker minder goed herstellen en de zakjes (pockets) dieper en ontstoken blijven. Omdat een dergelijke situatie onvoldoende onder controle te houden is, waardoor het risico op het verlies van een tand of kies groter is, wordt in dit soort gevallen een tandvleesoperatie, ook wel flap-operatie genoemd, uitgevoerd. Echter soms is een botdefect zo diep dat het doorloopt tot aan het einde van de wortel, waardoor behandeling niet reëel meer is en de betreffende tand of kies getrokken moet worden. Dit is ook het geval als bij een grote kies naast ruimte tussen de wortels door het verlies van kaakbot ook een diep botdefect aanwezig is.

Aanvullende behandeling

Als de professionele gebitsreiniging ondanks een goede mondhygiëne op bepaalde plaatsen in het gebit onvoldoende effect heeft gehad of geleid heeft tot een onvoldoende resultaat, dan kan een tandvleesoperatie worden uitgevoerd of kan soms een aanvullende antibioticumkuur gegeven worden. Lees hierover onderstaand verder.

Bij een flap-operatie wordt het tandvlees los gemaakt van de wortel, waardoor er zicht is op de wortel en ook meer bewegingsruimte om de wortel te kunnen behandelen. Dit zijn twee belangrijke aspecten, die leiden tot een succesvollere uitkomst van de behandeling en een ondieper zakje (pocket), want ze leggen beperkingen op in de behandeling door de mondhygiënist. Zij kan immers onmogelijk ónder het tandvlees kijken en ze kan ook niet het tandvlees opzij duwen waardoor de wortel of een deel ervan niet altijd goed te bereiken is met instrumenten. Gelukkig is in de meeste gevallen geen operatie nodig en is met andere woorden de mondhygiënist in de meeste gevallen goed in staat om de wortels succesvol te behandelen. Echter als er desondanks toch een operatie nodig is, dan is het meestal lokaal in het gebit. Tijdens een flap-operatie worden naast het reinigen en glad maken van de wortels correcties aan het tandvlees en het onderliggende kaakbot uitgevoerd om er voor te zorgen dat de zakjes (pockets) na de operatie minder diep zijn. Ondiepe zakjes zijn namelijk beter te onderhouden met een goede mondhygiëne, waardoor de kans op ontsteking minder groot is en de tandvleessituatie langer stabiel blijft. Hierdoor is de kans op behoud van de tand of kies eveneens veel groter.

Omdat tandvleesontstekingen ontstaan door bacteriën kan in sommige situaties in aanvulling op de behandeling door de mondhygiënist een antibioticumkuur gegeven worden. Echter een kuur alleen kan de tandvleesontsteking nooit oplossen, daarvoor zitten er gewoon weg teveel bacteriën onder het tandvlees en zijn veel van deze bacteriën onbereikbaar voor het antibioticum, omdat de bacteriën vastzitten op het worteloppervlak en vaak verkalkt zijn. Bovendien zou de dosis van de kuur zo hoog moeten zijn om al deze bacteriën te bestrijden, dat dit dodelijk zou zijn.

Wanneer een kuur?

Om te bepalen of een antibioticumkuur zinvol is in aanvulling op de tandvleesbehandeling moet eerst de mondsituatie goed beoordeeld worden, want het voorschrijven van een kuur hangt van verschillende factoren af. Waaronder de mondhygiëne en de mate van tandvleesontsteking, deze zaken dienen altijd eerst onder controle gebracht zijn voordat een kuur voorgeschreven wordt. Verder hangt het voorschrijven van een kuur ook af van de kwaliteit van de uitgevoerde professionele gebitsreiniging en daarnaast de ernst van de parodontitis en het soort (rest)problemen. Soms lijkt een specifieke bacterie, die vaak onvoldoende reageert op de gebitsreiniging, de oorzaak te zijn voor het minder diep worden van de zakjes (pockets) na de behandeling. In dit soort of in andere specifieke situaties kan een gerichte kuur de oplossing van de tandvleesproblemen zijn, alhoewel ook in deze gevallen de kuur altijd gecombineerd zal moeten worden met een grondige gebitsreiniging onder het tandvlees én een hele goede mondhygiëne.

Gezondheidsrisico’s

Het innemen van een antibioticumkuur heeft risico’s voor de algemene gezondheid, omdat ook andere bacteriën in het lichaam aangetast worden, waaronder de darmbacteriën. Dit kan leiden tot diarree, maar soms ook tot acute of chronische darmproblemen. Daarom wordt aangeraden om tijdens maar ook al voorafgaande aan de antibioticumkuur probiotica te gebruiken of vitamine B, zodat deze bijwerkingen of klachten voorkomen kunnen worden. Daarnaast zijn bacteriën in de mondholte niet alleen belangrijk voor de mondgezondheid, maar spelen zij ook een rol in andere belangrijke lichaamsfuncties, waaronder de regulering van de bloeddruk. Dit betekent dat het onnodig uitroeien van bacteriën door bv. een antibioticumkuur gezondheidsrisico’s met zich mee kan brengen. Verder bestaat er het risico als antibiotica herhaaldelijk wordt gebruik dat bacteriën niet meer reageren op de kuur, bacteriën worden dan resistent. Dit kan er toe leiden dat op een gegeven moment een bacteriële infectie niet meer succesvol kan worden bestreden met antibiotica, waardoor er een levensbedreigende situatie ontstaat. Daarom is het voorzichtig omgaan met antibiotica heel belangrijk.

Acute tandvleesontsteking

Een antibioticumkuur wordt wel altijd gegeven bij een acute tandvleesontsteking, die anders is dan parodontitis. Zo’n acute ontsteking van het tandvlees wordt ‘necrotiserende gingivitis’ genoemd, die naast de parodontitis kan bestaan of op zichzelf voorkomt. In deze acute situaties is, anders dan bij parodontitis en gingivitis, sprake van een infectie, doordat er heel veel bacteriën binnenin het tandvlees zijn gedrongen en het tandvlees open ligt op verschillende plaatsen in de mond. Dit gaat gepaard met pijn, een slechte adem en soms zelfs koorts en een ziek gevoel, wat eigenlijk nooit voorkomt bij parodontitis. Deze acute ontsteking aan het tandvlees ontstaat door een slechte mondhygiëne in combinatie met een verminderde weerstand.

Behandeling van deze acute tandvleesinfectie wijkt af van parodontitis, omdat juist eerst een antibioticumkuur wordt gegeven samen met een oppervlakkige gebitsreiniging. Pas ná de genezing van de open wonden aan het tandvlees wordt een reiniging dieper onder het tandvlees uitgevoerd, tenminste als er tegelijkertijd ook sprake is van parodontitis. Daarnaast wordt ook altijd een spoelmiddel voorgeschreven om het gebit de eerste weken schoon te houden, omdat door de open wonden aan het tandvlees het te pijnlijk is om te poetsen en te reinigen tussen de tanden en kiezen. Vaak treedt er binnen 2 tot 3 dagen na de antibioticumkuur verlichting van de pijn op en kan na 8 tot 10 dagen het dagelijkse poetsen en het goed schoon maken tussen de tanden en kiezen weer opgepakt worden.