Wat is parodontitis?
Parodontitis is een tandvleesontsteking, waarbij niet alleen het tandvlees is aangedaan, maar ook het onderliggende kaakbot en het wortelvlies. Zij zorgen voor het houvast van de eigen tanden en kiezen, wat betekent dat parodontitis een bedreiging vormt voor het behoud van het gebit. Dit in tegenstelling tot gingivitis, dat een oppervlakkige tandvleesontsteking is.
De ontsteking aan het tandvlees wordt veroorzaakt door bacteriën uit de mondholte, die zich vasthechten op de tanden en kiezen, maar ook op het tandvlees. Echter het tandvlees schilfert net als de huid continu af, waardoor een oppervlakkige huidcel loslaat en de bacteriën die daarop zitten ook verloren gaan. Helaas bezit een tandoppervlak deze eigenschap niet, waardoor bacteriën ongestoord verder groeien en een tandvleesontsteking of een gaatje veroorzaken.
Symptomen van een tandvleesontsteking zijn rood, slap en gezwollen tandvlees, dat bloedt bij het poetsen of eten. Deze verschijnselen kunnen zowel optreden bij gingivitis als parodontitis. Groter wordende ruimtes tussen de tanden en kiezen, verandering van de stand van tanden of kiezen of loszittende tanden of kiezen zijn symptomen, die specifieker zijn voor parodontitis.
Schematische dwarsdoorsnedes van een tand met het omringende kaakbot en het tandvlees (a=tandglazuur, b=wortel, c=wortelvlies, d=kaakbot)
In afbeelding 1 is het tandvlees gezond en ligt zowel de huid (epitheel) van het tandvlees als het onderliggende bindweefsel strak tegen de tand en de wortel aan. In afbeelding 2 is het tandvlees ontstoken en ligt niet meer strak tegen de tand, waardoor er zich als het ware een zakje (pocket) heeft gevormd en waarin zich bacteriën ophopen. In afbeelding 3 is het ontstoken tandvlees verder gevorderd en heeft de aanhechting tegen het tandglazuur volledig losgelaten en is een deel van het onderhuidse bindweefsel dat tegen de wortel aan ligt ook ontstoken geraakt, hierdoor is het zakje dieper geworden en hebben zich nog meer bacteriën onder het tandvlees opgehoopt. In afbeelding 4 is niet alleen het tandvlees losgeraakt van de tand maar is ook het wortelvlies en het kaakbot aangetast, waardoor er inmiddels gevorderd verlies van het steunweefsel rondom de tand is opgetreden en er zich een sterk verdiept zakje (pocket) heeft gevormd met daarin heel veel bacteriën. Deze bacteriën dieper onder het tandvlees zijn vaak agressiever en daardoor ongezonder voor het lichaam, daarnaast veroorzaken deze opgehoopte bacteriën een slechte adem of smaak.
Ontstaan van parodontitis
De ontsteking aan het tandvlees wordt veroorzaakt door bacteriën die van nature in de mondholte zitten en die zich vasthechten op de tanden en kiezen. De bacteriën op het tandoppervlak groeien ongestoord verder, omdat het lichaam onvoldoende in staat is om de bacteriën op de tand te bestrijden en ze zich steeds verder ophopen. Deze opgehoopte bacteriën veroorzaken een ontsteking aan de binnenzijde van het tandvlees, waar het vastzit aan de tand en dat vervolgens los laat, waardoor een verdiept zakje (pocket) ontstaat.
De tandvleesontsteking is een afweerreactie van het lichaam om de bacteriën te bestrijden, maar wat onvoldoende lukt, omdat de bacteriën vastgehecht zitten op het tandoppervlak. Dit betekent dat in principe bij iedereen met een onvoldoende mondhygiëne zich een tandvleesontsteking (gingivitis) zal ontwikkelen, alhoewel hierin individuele verschillen bestaan. Zolang deze ontsteking beperkt blijft tot het tandvlees boven het kaakbot (gingivitis) vormt deze geen bedreiging voor het houvast van de tand, maar zorgt wel voor een ongezonde mond. Door de ophoping van de bacteriën onder het tandvlees ontstaat er in de loop van de tijd een slechtere adem of geur wat uiteraard niet fris is.
Als gingivitis onbehandeld blijft kan dit overgaan in parodontitis, waardoor diepere zakjes (pockets) ontstaan en het onderliggende kaakbot en het wortelvlies worden aangetast. Waardoor echter deze overgang van gingivitis naar parodontitis optreedt, is tot op de dag van vandaag nog onvoldoende bekend, en bovendien worden de factoren, die verantwoordelijk zijn voor de aantasting van het kaakbot en het wortelvlies, nog onvoldoende begrepen.
Parodontitis is complex
Bij parodontitis spelen in het proces van het verlies van houvast rondom de tanden en kiezen meer factoren een rol dan alleen de bacteriën. De bacteriën zijn verantwoordelijk voor de ontsteking van het tandvlees, waardoor gingivitis ontstaat, maar niet iedereen met gingivitis loopt het risico op parodontitis. Hiervoor is meer nodig dan alleen de bacteriën. Het is bekend dat sommige mensen met gingivitis tijdens hun hele leven nooit verlies van kaakbot en wortelvlies vertonen. Echter bij de meeste mensen treedt in de loop van het leven bij verschillende tanden of kiezen botverlies op en bij een kleiner deel van de bevolking juist heel veel. Dit betekent dat niet iedereen even vatbaar is voor parodontitis.
Parodontitis wordt gekenmerkt door diepe zakjes (pockets) tussen de tanden en het tandvlees en daarnaast komt het ook altijd bij meerdere tanden en/of kiezen voor. Als er sprake is van slechts één diep zakje of diepe zakjes aan slechts één zijde van een tand of kies dan wordt dit geen parodontitis genoemd. Voor zulke situaties is er bijna altijd een lokale (tandheelkundige) factor verantwoordelijk voor het ontstaan van het diepe zakje en het verlies van de aanhechting van het wortelvlies en het kaakbot (lees hieronder verder). Bij parodontitis daarentegen spelen andere factoren een rol, die vooral te maken hebben met de levensstijl of gedrag ofwel bepaalde (mond)gewoontes.
Omdat er meerdere factoren een rol spelen in het ontstaan van parodontitis wordt het een multifactoriële aandoening of ook wel een complexe aandoening genoemd. Ditzelfde complexe proces doet zich ook voor bij (ver)gevorderde tandvleesontstekingen rondom implantaten (lees hiervoor de pagina Tandvleesontsteking bij implantaten).
Risicofactoren voor parodontitis
Hieronder staan de verschillende factoren genoemd, waarvan bekend is dat zij een risico vormen voor het ontwikkelen van (gevorderde) parodontitis.
Parodontitis komt vaker voor bij rokers en ook in ernstigere vormen en bovendien verliezen rokers gemiddeld meer tanden en kiezen dan niet-rokers. Dit wil echter nog niet zeggen dat een sigaret ook daadwerkelijk verantwoordelijk is voor de aantasting of de afbraak van het kaakbot en het wortelvlies rondom de wortels van tanden en kiezen. Zo’n lijnrechte oorzaak gevolg relatie is tot op heden nog niet aangetoond en het wordt dan ook nog onvoldoende begrepen waarom rokers meer risico op parodontitis en ook peri-implantitis lopen. Het zou heel goed mogelijk kunnen zijn dat de oorzaak niet gelegen is in de sigaret zelf of de chemische stoffen daarin, maar juist in de reden waarom iemand rookt. Met andere woorden het rookgedrag kan heel goed gekoppeld zijn aan een bepaalde levensstijl of ander (mond)gedrag dat verantwoordelijk is voor de parodontitis oftewel de afbraak van het houvast van de tanden en kiezen.
Daarentegen is het effect van roken op de doorbloeding en daarmee op de ontsteking van het tandvlees wel goed bekend. Uit onderzoek is gebleken dat bij rokers de mate van tandvleesontsteking minder is en de signalen ervan ook minder duidelijk aanwezig zijn in de mond, zoals roodheid en zwelling of bloeden bij poetsen. Hierdoor merkt een roker minder snel ontstoken tandvlees op in zijn eigen mond. Daarnaast is het ook bekend dat roken de slijmvliezen aantasten waardoor kleine speekselklieren minder speeksel produceren waardoor de slijmvliezen roder en droger worden. Verder tast roken de huid van het tandvlees aan waardoor het dikker is dan bij een niet-roker en ook het onderhuidse bindweefsel van het tandvlees is bij rokers aangetast waardoor het minder flexibel en stugger is. Al deze factoren spelen een belangrijke rol in de genezing van parodontitis en dit betekent dan ook dat het herstel bij rokers vaker minder goed is.
Oftewel suikerziekte is ook gerelateerd aan meer tandvleesproblemen maar dan in de zin dat de tekenen van de tandvleesontsteking juist duidelijker aanwezig zijn in tegenstelling tot bij roken. Deze sterkere uitingen van de tandvleesontsteking is met name aanwezig als diabetes onvoldoende onder controle is. Dat kan voorkomen als de diagnose nog niet is gesteld of als de instelling niet goed is ondanks het gebruik van medicijnen of insuline, waardoor de bloedsuikerspiegels voortdurend te hoog zijn. Het is algemeen bekend in de geneeskunde dat te hoge bloedsuikerspiegels aanleiding geven tot een verhoogd risico op infecties. Daarom wordt in de parodontologie verondersteld dat diabetes ook leidt tot meer parodontitis, echter tot op heden is nog niet onomstotelijk aangetoond dat diabetes ook daadwerkelijk leidt tot meer afbraak van kaakbot en wortelvlies rondom tanden en kiezen.
In een niet schoon gebit zal bij onbehandelde of onvoldoende gecontroleerde diabetes de tandvleesontsteking heviger zijn en duidelijker in de mond waar te nemen te zijn. Dit wil zeggen dat er sprake is van meer roodheid en zwelling van het tandvlees en ook meer bloeding na het aanraken van het tandvlees bij het onderzoek. Echter deze oppervlakkige ontsteking aan het tandvlees (gingivitis), ook al is deze ernstiger, hoeft niet per sé te leiden tot (meer) verlies van kaakbot en wortelvlies. Daarentegen is het risico op aantasting van het kaakbot en het wortelvlies wel groter als de tandvleesontsteking in zulke situaties langere tijd blijft bestaan. Daarnaast is het risico op acute tandvleesontstekingen in de vorm van abcessen ook groter bij diabetes als deze onvoldoende onder controle is.
Ook psychische stress is gerelateerd aan meer en ernstigere vormen van parodontitis en daarnaast worden ook vaker acute tandvleesontstekingen gezien bij mensen met hevige stress. Van psychische stress is algemeen bekend dat dit de weerstand van het lichaam kan verminderen. Daarom wordt in de parodontologie verondersteld dat door het verlies van weerstand een tandvleesontsteking meer kans krijgt om zich uit te breiden, waardoor er ernstiger verlies van kaakbot en wortelvlies optreedt. Helaas geldt ook voor deze risicofactor dat nog niet onomstotelijk is komen vast te staan dat en vooral ook hoe stress leidt tot (ernstige) parodontitis.
Dat de weerstandsvermindering als gevolg van stress een rol speelt bij acute tandvleesontstekingen is wel duidelijk, echter de symptomen van deze tandvleesproblemen zijn niet dezelfde als bij parodontitis. Deze acute situaties doen zich voor aan het oppervlakkige deel van het tandvlees, waarbij het kaakbot en het wortelvlies niet betrokken zijn en zich bovendien ook geen diepe zakjes (pockets) vormen tussen de tand en het tandvlees.
Van psychische stress is ook bekend dat het leidt tot een verhoogde spanning in het lichaam, zowel mentaal als ook fysiek, waardoor zich o.a. meer spieren aanspannen. Het lichaam zet zich als het ware schrap om weerstand te kunnen bieden aan de ervaren druk of belasting vanuit de omgeving. Zulk soort belastingen worden door ieder mens anders ervaren en uiten zich dan ook op verschillende manieren. Zo kan iemand bewust of onbewust zijn kaakspieren aanspannen tijdens het ervaren van druk vanuit de omgeving, waardoor de tanden en kiezen op elkaar geklemd worden of juist over elkaar heen geschoven worden (tandenknarsen). Tandenknarsen leidt tot gebitsslijtage, dat in extreme gevallen kan leiden tot ernstige gebitsproblemen en wat behandeld moet worden, maar het kan ook leiden tot kaakgewrichtsproblemen of spierstijfheid of spierpijn of zelfs hoofdpijn. Het is echter nog onbekend of en in hoeverre dit soort mondgewoontes invloed hebben op de steunweefsels rondom de tanden en kiezen, namelijk het kaakbot en het wortelvlies.
Opmerkelijk is wel dat uit onderzoek gebleken is dat in een groep mensen met parodontitis veel vaker gebitsslijtage gezien wordt dan in de normale bevolking, wat betekent dat mensen met parodontitis vaker gewoontes zoals tandenknarsen of tandenklemmen hebben. Daarnaast is uit ander onderzoek gebleken dat mensen met behandelde parodontitis, maar die in de loop van de tijd verdergaand verlies van het kaakbot ontwikkelden, in deze periode meer en vaker hun kaakspieren aanspanden. Dat belasting van het gebit net als kauwen een rol speelt in de aantasting van het kaakbot en het wortelvlies rondom een tand of kies is algemeen bekend in de tandheelkunde, maar tot op heden wordt het mechanisme nog onvoldoende begrepen. Hiervoor is het ontbreken van een goed studie- of proefdiermodel voor parodontitis een knelpunt, waardoor de biologische mechanismen moeilijk te achterhalen zijn. Dit is een probleem dat niet alleen bij parodontitis een rol speelt, maar ook voor heel veel andere chronische aandoeningen of ziektes bij de mens.
Risicofactoren voor een lokale pocket
Hieronder staan de verschillende factoren genoemd, die een risico vormen voor het ontstaan van een enkel diep zakje (pocket) en dat geen parodontitis wordt genoemd. In deze gevallen is er ook sprake van verlies van aanhechting van het wortelvlies en het kaakbot, maar bij slechts één tand of kies.
Vullingen en kronen
Tandvleesontstekingen en diepe zakjes (pockets) tussen het tandvlees en de tand of kies, net als bij parodontitis, kunnen ook ontstaan na een behandeling door de tandarts. Zo veroorzaken vullingen, kronen, bruggen of facings die een slechte aansluiting op de tand of kies hebben tot ophoping van bacteriën, waardoor een gaatje kan ontstaan maar ook een tandvleesontsteking. Dit laatste risico is vooral aanwezig als de vulling of kroon onder het tandvlees zit. Zo’n ontsteking aan het tandvlees (gingivitis) hoeft niet altijd te leiden tot aantasting van het kaakbot en het wortelvlies (parodontitis), maar is wel heel moeilijk te bestrijden met een goede mondhygiëne, omdat de bacteriën onder de vulling of kroon niet goed te verwijderen zijn. Daarom is het belangrijk dat vullingen en kronen bóven het tandvlees gemaakt worden, zodat het tandvlees gezond blijft.
Soms is het omwille van het uiterlijk mooier om een kroon iets onder het tandvlees te maken, wat goed kan gaan als de kroonrand netjes aansluit op de tand of kies én een goede mondhygiëne gehanteerd wordt. Maar het kan ook voorkomen dat de kroon zo diep onder het tandvlees wordt gemaakt, dat de kroon in het onderhuidse bindweefsel terecht komt en een chronische ontsteking veroorzaakt, of dat zelfs het nog dieper gelegen wortelvlies aangetast wordt. Als de tandarts dit wortelvlies beschadigd zal naar verloop van tijd ook het omringende kaakbot verloren gaan en is er sprake van verlies van parodontale aanhechting. Dit verlies leidt tot een diep zakje (pocket) tussen de kies en het tandvlees net als bij parodontitis, wat voor een moeilijkere reiniging zorgt en waardoor het tandvlees ontstoken raakt. In sommige situaties ontkomt de tandarts er niet aan om een vulling dieper onder het tandvlees te maken, omdat bv. het gaatje in de kies heel diep zit. Echter om een tandvleesontsteking te voorkomen is het belangrijk dat de tandarts in dit soort situaties het tandvlees en eventueel het kaakbot corrigeert, of dit uit laat voeren door de parodontoloog als de tandarts hiermee geen ervaring heeft.
Wortelkanaalbehandeling
Daarnaast kunnen wortelkanaalbehandelingen, maar ook wortelpuntontstekingen, leiden tot een tandvleesprobleem. De tandarts kan tijdens de wortelkanaalbehandeling, waarbij de wortel van binnenuit gereinigd wordt met kleine vijlen, per ongeluk de wortel beschadigen, waardoor het wortelvlies aangetast wordt. Dit veroorzaakt een lokale ontsteking aan de buitenzijde van de wortel, waardoor naast het wortelvlies ook het kaakbot aangetast wordt. Zo’n lokale ontsteking aan de wortel kan in de mond onopgemerkt blijven en is dan alleen zichtbaar op een röntgenfoto. Tenzij de beschadiging van de wortel en het wortelvlies niet heel diep onder het tandvlees zitten, dan vormt zich een zakje (pocket) tussen de tand en het tandvlees, dat wel opgemerkt wordt. Er kan zich ook een diep zakje vormen als de ontsteking als gevolg van de wortelbeschadiging in omvang toeneemt en zich een uitweg naar buiten zoekt via het wortelvlies naar de bovenkant van het tandvlees.
Bij een wortelpuntontsteking kan het wortelvlies, dat rondom de wortel van een tand of kies zit, los weken doordat de ontsteking aan de wortelpunt zich een weg naar buiten zoekt en hiermee een diep zakje (pocket) vormt. Het lichaam maakt als het ware een afvoerkanaaltje (fistel genaamd) via het wortelvlies naar de bovenkant van het tandvlees toe, waardoor de ontstekingsproducten naar buiten kunnen afvloeien. Het op deze manier ontstane diepe zakje (pocket) wordt vervolgens opgemerkt door de tandarts of de mondhygiënist, maar veroorzaakt in het algemeen geen klachten, zoals een verdikking van de wang of een bult op het tandvlees. Hierdoor is iemand zich niet bewust van de de wortelpuntontsteking en ook niet van de diepe pocket.
Gebroken wortel
De wortel van een tand of kies kan soms breken of scheuren, waardoor er ook een diep zakje (pocket) kan ontstaan. Dit risico is groter voor tanden of kiezen, die een wortelkanaalbehandeling hebben gehad, omdat door zulke uitgebreide behandelingen de tand of kies verzwakt is of omdat er een stift in het wortelkanaal is aangebracht voor het houvast van een vulling of een kroon. Zo’n stift kan spanningen in de wortel opwekken of onder verhoogde belasting staan, waardoor er na verloop van tijd een scheur of breuk in een wortel kan ontstaan. Echter een breuk kan ook ontstaan bij gave kiezen als langere tijd met heel veel kracht gebeten wordt op een kies, bv. tijdens mondgewoontes zoals het op elkaar klemmen van de tanden en de kiezen. Soms kan een breuk of scheur in een wortel onopgemerkt blijven in de mond en geen diep zakje (pocket) veroorzaken, omdat de beschadiging lokaal en diep onder het tandvlees zit. Bovendien hoeft er in dit soort situaties zelfs op een röntgenfoto niets zichtbaar te zijn, maar kan de betreffende kies of tand pijn bij het bijten of tijdens het kauwen veroorzaken.
Zoals hierboven genoemd kan in de wortel van een tand of kies een scheurtje ontstaan, waardoor zich een diep zakje (pocket) tussen de tand en het tandvlees vormt, omdat het wortelvlies beschadigd is geraakt. Zo’n scheurtje in de wortel kan ook ontstaan door een ongeval, een valpartij of een klap op het gebit. Vaak ontstaat er in dit soort gevallen pas tientallen jaren na het ongeval een diep zakje (pocket) tussen de tand en het tandvlees. Daarnaast kan een piercing in de lip of de tong ook een scheurtje in de wortel van een tand veroorzaken, doordat de piercing regelmatig tegen de tand of het tandvlees aantikt. Zo’n scheurtje kan een diep zakje (pocket) tussen de tand en het tandvlees veroorzaken, net als bij parodontitis, en vervolgens ontstoken raken, doordat bacteriën zich ophopen in het diepe zakje (pocket). Daarnaast kunnen ook scheurtjes in de wortel ontstaan door bepaalde mondgewoontes, zoals het openen van een flesje met de tanden of kiezen of het continu bijten op een pen of een ander hard voorwerp. Ook hierdoor kan bij een specifieke tand of kies een diep zakje (pocket) ontstaan en vervolgens het tandvlees ontstoken raken, echter dit wordt geen parodontitis genoemd.
Tenslotte kan ook een verstandskies een lokaal diep zakje oftewel pocket veroorzaken. Dit treedt op als de verstandskies ingeklemd zit tegen de laatste kies en niet goed kan doorbreken, waardoor de verstandskies soms half doorgebroken is, maar soms ook nog dieper onder het tandvlees ligt en niet opgemerkt wordt in de mond. In beide situaties zal er een diep zakje (pocket) aanwezig zijn tussen de verstandskies en de laatste kies, waarin zich bacteriën ophopen en die een ontsteking veroorzaken. Deze bacteriën kunnen niet goed verwijderd worden vanwege de dichte stand van de kiezen tegen elkaar, waardoor zich uiteindelijk teveel bacteriën dreigen op te hopen en een acute ontsteking oftewel een abces kan ontstaan. Om dit te voorkomen is het advies om de ingeklemde en onvoldoende doorgebroken verstandskies tijdig te laten trekken.
Door het verwijderen van de ingeklemde verstandskies wordt in principe de ontsteking bij de laatste kies opgelost, waardoor het tandvlees en het onderliggende kaakbot zich kunnen herstellen en er na verloop van tijd weer een ondiep zakje ontstaat. Echter er kan ook een diep zakje (pocket) bij de laatste kies blijven bestaan, als de ingeklemde verstandskies schade heeft veroorzaakt aan de laatste kies. Als namelijk de ingeklemde verstandskies jarenlang tegen de wortel van de laatste kies aanduwt, lost langzaamaan de wortel een beetje op en dat wortelresorptie wordt genoemd. Door deze aantasting van de wortel kan het tandvlees zich niet opnieuw aanhechten en herstellen, waardoor ook het kaakbot niet kan ingroeien en er een diep botdefect blijft bestaan, net als een diep zakje oftewel diepe pocket aan de achterzijde van de laatste kies.